ROL EXEMPLIFICATIVO! Entenda como irá funcionar caso lei seja aprovada sem vetos.

Por muito tempo os planos de saúde negaram a cobertura de procedimentos com a desculpa do procedimento não estar no rol da ANS, o que fazia com que o segurado tivesse que ingressar com ação contra o plano para poder ter acesso ao tratamento ou reembolso.

Até então o entendimento da maior parte do judiciário era de que o rol era exemplificativo, porém em junho desse ano o Superior Tribunal de Justiça decidiu por reconhecer o rol como taxativo. Assim, ficou facultativo aos planos de saúde cobrirem procedimentos e exames que não estavam na lista.

Porém, desde julho o legislativo estava em movimento para derrubar a decisão por meio da criação de uma lei reguladora, com o intuito te tornar o rol exemplificativo.

O que é o ROL da ANS?

O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista com os procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde. Sendo que essa lista existe desde 1998, sendo atualizada com certa periocidade, mas não rápido o suficiente. Atualmente a lista é composta por 3.368 itens.

O que ocorre é que por muitas vezes técnicas mais avançadas e novas tecnologias na área da saúde não são cobertas pelos planos de saúde, com a justificativa de não estarem no rol da ANS.

Exemplificativo ou Taxativo, qual a diferença?

Ao analisar o rol como taxativo, os planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos que não estiverem na lista. Já no rol exemplificativo, a lista se torna um parâmetro de exemplo, assim o plano não pode limitar-se aquela lista, devendo fornecer procedimento e tratamentos fora dela.

O que muda se o rol se tornar exemplificativo?

Se o projeto for sancionado pelo atual Presidente sem vetos, o rol torna-se exemplificativo. Os procedimentos da lista continuam a ser de cobertura obrigatória, porém os procedimentos que não estiverem na lista também deverão ser cobertos pelo plano.

Para um procedimento fora da lista ser coberto é necessário que ele se encaixe em um dos quatro critérios da lei, são eles:

- Possuir eficácia comprovada;

- Possuir autorização da Anvisa;

- Possuir recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS); ou

- Possuir recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e que tenha aprovado o tratamento para seus cidadãos.

Bom agora nos resta aguardar a sanção e verificar como se dará na prática essa mudança.